Forma Externa de Queja Capítulo VI Discriminación

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Indica por favor la(s) base(s) de su queja

Fecha y lugar de la(s) presunta(s) acción(es) discriminatoria(s). Favor de incluir la primera fecha de la presunta discriminación y la fecha más reciente de la presunta discriminación

Como se discriminó contra usted? Describa la naturaleza de la acción, decisión o lascircunstancias de la presunta discriminación. Explique, de la manera más clara posible, quesucedió y porque cree usted que su status protegido fue un factor en la discriminación. Incluyacomo otras personas fueron tratadas de distinta manera que usted. (Adjunte hojas adicionales deser necesario).

La ley prohibe intimidación o represalias contra cualquier persona ya sea por tomar acción o porparticipar en la forma de acción para asegurar los derechos protegidos por estas leyes. Si ustedsiente que se han tomado represalias en su contra, aparte de la presunta discriminaciónmencionada anteriormente, favor de explicar las circunstancias a continuación. Explique laacción que usted tomó y que cree sea la causa de la presunta represalia.

Nombre de los individuos responsables de la(s) acción(es) discriminatoria(s):

Nombre de personas (testigos, compaňeros de trabajo, supervisores u otros) a quienes podamoscontactar para obtener información adicional para respaldar o aclarar su queja: (Adjunte hojasadicionales de ser necesario).

Rows	Name	Address	Telephone
Persona 1
Persona 2
Persona 3
Persona 4
Persona 5

Lista de personas adicionales

Alguna vez ha presentado, o tiene la intención de presentar, una queja con respecto a estasituación con cualquiera de las organizaciones que se mencionan a continuación? De ser asi,favor de proporcionar las fechas en que se presentaron. Marque todas las que apliquen.

Ha hablado sobre la queja con algún representante de Travis County? De ser así, favor deproporcionar el nombre y puesto de la persona y la fecha en la que tuvo la conversación.

Explique brevemente que remedio, o acción está usted buscando por la presunta discriminación.

Favor de proporcionar cualquier información adicional y/o fotografías, si son pertinentes, queusted crea ayudarán a la investigación.

No podemos aceptar una queja sin firma. Favor de incluir su firma y la fecha a continuación: